VERSORGUNG MIT THROMBOZYTENKONZENTRATEN

Ein niedriger Thrombozytenwert ist nur selten immunologisch bedingt. Die Hauptursachen für Thrombozytopenien sind Sepsis, Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG, engl. DIC), Fieber, Verbrauch an grossen Wundflächen oder Pooling in der Milz. Erst wenn alle diese Ursachen ausgeschlossen sind, sollte man an die HLA- und HPA-AK denken.

 

Der ausreichende Anstieg der Thrombozyten nach einer Thrombozytentransfusion spricht meist gegen eine immunologische Ursache.

Der Anstieg wird auf das Körpervolumen bezogen mittels einer Formel berechnet: Corrected Count Increment

 

          Thrombozytenanstieg/µl x Körperoberfläche in m^2

CCI=  -------------------------------------------------------------------------------

          Menge an transfundierten Thrombozyten in 10^11

Um die Körperoberfläche auszurechnen, sollte man die Du Bois Formel einsetzen, was recht umständlich ist:

Hier ist ein Link zum "BODY SURFACE CALCULATOR"

Die Formel dahinter: BSA = 0.007184 * Height^0.725 * Weight^0.425

 

Ein ausreichender Anstieg sollte nach einer Stunde nach der Transfusion 7.500 Thrombozyten/µl oder 4.000/µl nach 24h betragen.

Patienten, die einen adäquaten 1h Anstieg haben, aber einen zu geringen 24h Anstieg, ist die Ursache des Refraktärzustands meist nicht immunologischer Natur. Und Fehlt der Anstieg komplett, kann man sicher sein, dass die Ursache ein rapider Verbrauch ist und nicht ein immunologisches Problem.

Thrombozytenkonzentrate:

Thrombozytenkonzentrate werden hauptsächlich bei onkologisch bedingter Thrombopenie (krankheits- oder chemotherapiebedingt) entweder zur Prophylaxe oder Behandlung von manifesten Blutungen eingesetzt.

Jede Blutung, die bei Thrombozytenwerten unter 50.000/µl beginnt, ist eine eindeutige Indikation zur Thrombozytensubstitution.

Bei nicht blutendem Patienten, ohne klinische Anzeichen von Petechien oder Schleimhauteinblutungen, wird erst bei Werten unter 10.000/µl die Substitution empfohlen.

Sind größere chirurgische Eingriffe geplant, Eingriffe mit erhöhtem Blutungsrisiko oder Lumbalpunktionen, sollte der Thrombozytenwert über 50.000/µl liegen und die Thrombozyten sollten intra- und postoperativ engmaschig kontrolliert werden.

Bei neurochirurgischen Eingriffen und Operationen am Auge wird der Wert von  mindestens 80.000/µl empfohlen.

Diese Werte gelten nur bei normaler Plättchenfunktion. Ist diese gestört – pharmakologisch, angeboren oder erworben – richtet sich die Thrombozytengabe nach der Blutungsneigung des Patienten.

Eine weitere Indikation für Thrombozytenkonzentrate stellt die Massivtransfusion dar, bei der die durch den akuten Blutverlust verminderten Thrombozyten ersetzt werden müssen. Da es im Körper große Reserven an Thrombozyten in der Milz und der Leber gibt, hat man hier einen viel größeren Spielraum als bei den Erythrozyten. Bei einer akuten Blutung sollten die Thrombozyten nicht unter 100.000/µl abfallen, besonders weil bei traumatischen Blutungen auch mit einer generellen Gerinnungsstörung und Thrombozytenfunktionsstörung zu rechnen ist.

Weil die Thrombozytenkonzentrate pathogeninaktiviert werden und in einer Nährlösung aufgeschwemmt sind, enthalten sie nur noch wenig Spenderplasma und damit Isoagglutinine. Besonders Thrombozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 enthalten höhere Titer an Isoagglutininen gegen Blutgruppe A und B, was zur Hämolyse beim Empfänger führen kann. Bei Kleinkindern sollte man deshalb die Thrombozyten waschen, falls blutgruppenungleich transfundiert werden muss.Bei Erwachsenen Patienten verdünnen sich die Isoagglutinine, so dass es in der Regel kein Problem darstellt. Generell sollte schon versucht werden, blutgruppengleich zu transfundieren - auch auf den Thrombozyten befinden sich Blutgruppenantigene und es hat sich gezeigt, dass bei Konstellationen, wo der Empfänger Antikörper gegen die Blutgruppe der transfundierten Thrombozyten hat, der Anstieg um ca. 30% niedriger ausfällt.

Ein größeres Problem sind die Resterythrozyten, die sich in einem Thrombozytenkonzentrat befinden. Bekommt ein Rhesus negativer Patient Thrombozyten eines Rhesus positiven Spenders, kann das Rhesus D-Antigen eine Immunisierung auslösen. Der Patient bildet dann Antikörper gegen den Rhesus D-Faktor. Das passiert zwar nur ganz selten, wäre aber bei Patientinnen, die in der Zukunft schwanger werden könnten, in der Schwangerschaft ein großes Problem. Kann eine solche Konstellation nicht vermieden werden, sollte man gleichzeitig eine Rhesus-Prophylaxe (anti-D IgG) verabreichen.

Näheres zu Blutgruppenantikörpern in der Schwangerschaft steht unter Krankheiten und Transfusionsmedizin.

Thrombozytenkonzentrate gibt es als Thrombozytenpools oder Aphereseprodukte von Einzelspendern.

Thrombozytenpools:

Thrombozytenpools werden aus dem Überstand von 6 Vollblutspenden zusammengepoolt (in anderen Ländern sind es 4-6) und sind vor allem bei traumabedingten Thrombopenien, wie zum Beispiel bei Unfallpatienten oder bei akuten, aber vorübergehenden Erkrankungen, die einen Thrombozytenmangel verursachen, anzuwenden. Ihr Nachteil liegt nur in der höheren Spenderexposition des Patienten.

In einem Poolkonzentrat befindet sich auch nur noch wenig Spenderplasma. Sie werden wie die Aphereseprodukte pathogeninaktiviert und in einer Plättchen-Nährlösung aufgeschwemmt. 

Aphereseprodukt – Einzelspenderthrombozytenkonzentrat:

Der Vorteil eines Thrombozytenkonzentrates aus einer Einzelspende (Apherese) liegt in der Exposition gegenüber nur einem Spender. Ausserdem kann man beim Spender die Typisierung der HLA- und Plättchenantigene (HPA) durchführen. 

Einige Patienten entwickeln entweder auf die Gabe eines Thrombozytenkonzentrates  oder nach einer Schwangerschaft Antikörper gegen HPA (human platelet antigen) oder HLA-Antigene, die auf Thrombozyten exprimiert werden. Für diese Patienten müssen bei weiteren Thrombozytentransfusionen speziell für sie passende Spender gesucht werden, die diese Antigene nicht exprimieren. Anders als bei Erythrozytenantikörpern führen diese Antikörper nicht zur Hämolyse. Aber sie verursachen eine sehr schnelle Eliminierung der Spenderthrombozyten, was den Anstieg der Thrombozytenzahl vermindert oder ganz verhindert.

Aphereseprodukte werden vor allem zur Behandlung von Patienten eingesetzt, die langfristig mit Blutprodukten versorgt werden müssen.